Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

__________________________________________________________________________

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! ОБРАЩАЕМ ВАШЕ ВНИМАНИЕ, ЧТО ПОЗИЦИЯ ОРГАНИЗАТОРОВ ДАННОГО РЕСУРСА МОЖЕТ НЕ СОВПАДАТЬ С МНЕНИЕМ СТОРОННИХ АВТОРОВ, МАТЕРИАЛЫ КОТОРЫХ ПУБЛИКУЮТСЯ НА САЙТЕ. ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ ПОДОБНЫХ МАТЕРИАЛОВ ПРОСЬБА ВЫСЫЛАТЬ ВОПРОСЫ, ПРЕДЛОЖЕНИЯ, ЗАМЕЧАНИЯ ПО э-почте: e_artem@mail.ru

___________________________________________________________________________

Визуальная оценка гемолиза – взгляд на вершину айсберга

Визуальная оценка гемолиза – взгляд на вершину айсберга

 

Опубликовано: Лабораторная диагностика. Спецвыпуск ЛАБОРАТОРИЯ No 3, 2013

 

О.А.Клименкова1, врач клинической лабораторной диагностики

О.В.Желтякова2, к.б.н., заведующая лабораторией

В.С.Берестовская3, к.м.н., доцент кафедры клинической лабораторной диагностики

Е.С.Ларичева3, ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики

1 СПб ГУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей», г.Санкт-Петербург

2 ООО «Ситилаб», г. Самара

3 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург

Визуальная оценка гемолиза – взгляд на вершину айсберга

За последние десятилетия возросла надежность и стандартизация аналитических методов, тем самым сократив процент аналитических ошибок более чем в 10 раз [1]. При этом процент ошибок преаналитического этапа до сих пор остается довольно высоким. Установлено, что в большей степени ошибкам подвержены процедуры, выполняемые в процессе взятия и транспортировки материала в лабораторию, т.е. действия, традиционно относимые к внеаналитической части преаналитического этапа [2].

Для изучения этой проблемы рабочая группа Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины «Лабораторные ошибки и безопасность пациента» (Work group «Laboratory Errors and Patient Safety» - WG-LEPS), предложила использовать индикатор, оценивающий качество взятия и транспортировки материала – процент гемолизированных образцов.

Однако уже в предварительных итогах проекта WG-LEPS указывается на ограничения в использовании индикатора, связанные с отсутствием стандартизации методов для оценки гемолиза [3]. Это связано в первую очередь с тем, что в практических лабораториях используются два различных подхода в выявлении факта гемолиза: визуальная оценка и измерение индекса гемолиза (hemolysis index - HI) на автоматическом анализаторе.

Визуальная оценка гемолиза.

Гемолиз является наиболее частой причиной преаналитических ошибок, которая приводит к отказу от проведения исследования или выдаче недостоверных результатов [4]. Визуальная оценка образца позволяет предположить влияние свободного гемоглобина на результат, но сделать заключение о степени искажения этого результата невозможно. Ещё одним серьёзным ограничением использования визуальной оценки гемолиза является её субъективность. Проведённый нами анализ литературы выявил разночтения специалистов при определении границы видимого или грубого гемолиза: 30 мг/дл [5], 30-60 мг/дл [6], 50 мг/дл [7, 8] и 60 мг/дл [9, 10]. Для сравнения мы приводим фотографии образцов с содержанием гемоглобина 30, 50 и 60 мг/дл  (рис. 1, 2 и 3, соответственно), из которых следует, что визуальная оценка степени гемолиза субъективна и не надежно  согласуется с реальной концентрацией свободного гемоглобина в сыворотке.  Так, в классической работе M.Glick и соавт. установлено значительное расхождение между результатами визуальной оценки гемолиза и измерением свободного гемоглобина в сыворотке, при этом количество образцов, отнесённых сотрудниками лаборатории к гемолизированным, было значительно меньше, чем число проб, содержащих гемоглобин [11].

 

Рис.1. Уровень гемолиза, соответствующий концентрации гемоглобина в сыворотке 30 мг/дл (30 HI).

Рис.2. Уровень гемолиза, соответствующий концентрации гемоглобина в сыворотке 50 мг/дл (50 HI).

Рис.3. Уровень гемолиза, соответствующий концентрации гемоглобина в сыворотке 60 мг/дл (60 HI).

Автоматическое измерение индекса гемолиза.

На автоматических биохимических анализаторах крупных производителей предусмотрена возможность количественного измерения гемолиза с помощью HI. Основное назначение индекса гемолиза – оценка влияния свободного гемоглобина на достоверность результата конкретного аналита в образце пациента. После измерения HI в образце, его результат сравнивается с дискриминационным значением свободного гемоглобина, установленным производителем для каждого теста. Поскольку даже видимый глазом гемолиз не всегда искажает истинный результат, эти предельные уровни служат пороговыми значениями, ниже которых потенциальная интерференция считается клинически незначимой, т.е. не влияет на достоверность результата [5, 12]. Например, на анализаторах линии cobas для корректного определения активности лактатдегидрогеназы HI не должен быть больше 15, в то время как концентрация глюкозы не изменяется до 1000 HI [5]. Таким образом, автоматическое измерение HI с одной стороны позволяет снизить количество ошибочных результатов связанных с влиянием гемоглобина, с другой – избежать избыточных отказов от исследования в тех случаях, когда гемолиз не влияет на результат.

В нашем исследовании мы проанализировали две различные модели применения индекса гемолиза в крупных клинико-диагностических лабораториях.

 

Модель 1. Клинико-диагностическая лаборатория ООО «Ситилаб», Самара. Биологический материал поступает из собственных заборных пунктов, расположенных в Самарской области и от контрагентов, в основном, частных медицинских центров, имеющих процедурные кабинеты. Персонал контрагентов проходит первичное обучение правилам преаналитического этапа на базе центрального офиса ООО «Ситилаб», обеспечивается инструкциями по забору, хранению и транспортировке биоматериала. Обязательным условием для всех контрагентов является использование расходного материала для забора крови, предоставляемого ООО «Ситилаб» и соблюдение всех правил преаналитического этапа.

При сортировке пробирок в КДЛ проводится визуальная оценка качества образца, в частности, и на предмет гемолиза. Затем для образцов с подозрением на гемолиз одновременно с заказанными тестами на анализаторе Architect c8000 (Abbott Diagnostics) проводится измерение HI.

 

Таблица 1. Характеристика результатов измерения  индекса гемолиза в КДЛ ООО «Ситилаб» в период с июля 2012 по июль 2013.

Число измерений

Медиана

10-й перцентиль

90-й перцентиль

Минимальное значение

Максимальное значение

157

98

35

479

22

2291

 

Анализ данных по гемолизированным образцам, выявленных в КДЛ за период  с июля 2012 по июль 2013 года, показал, что минимальное значение и 10-й перцентиль (табл.1), подтверждают представление о том, что визуально гемолиз может быть отмечен, начиная с концентрации гемоглобина близкой к 30 мг/дл. Процент гемолиза, рассчитанный как отношение числа образцов с визуально отмеченным гемолизом (157 образцов)  к общему числу всех поступивших образцов (85775 образцов), за указанный период составил 0,18%. По критериям качества, определённым WG-LEPS, уровень преаналитического качества в КДЛ ООО «Ситилаб» относится к оптимальному (процент гемолиза меньше 1,2 %) [3]. Мы считаем, что данный результат является следствием того, что в этой модели управления качеством не существует организационных и юридических препятствий для контроля всех уровней преаналитического этапа со стороны КДЛ.

 

 Рис.4. Процент гемолизированных образцов, поступивших в ООО «Ситилаб» в период с июля 2012 по июль 2013 года.

Анализ распределения процента гемолизированных образцов по месяцам указанного периода (рис.4) показал его возрастание в сентябре – ноябре 2012 года. Данный эффект  мы связываем с привлечением в заборные пункты новых сотрудников осенью 2012 года. С позиции управления рисками изменение кадрового состава может привести к нарушению бизнес-процессов, что в нашем случае отразилось в возрастании процента гемолиза. Тем не менее, ни в одном месяце процент гемолиза не вышел за рамки оптимального уровня качества. После трёх месяцев, в течение которых новый персонал адаптировался и совершенствовал навыки, процент гемолиза снизился, а низкие цифры в мае - июле 2013 года свидетельствуют о приобретении персоналом процедурных кабинетов высокой квалификации.

Расчет процента гемолизированных образцов позволяет сделать вывод о его значимости и приемлемости в качестве индикатора качества преаналитического этапа, в данном случае взятия и транспортировки образцов. Мы получили подтверждение того, что визуальная оценка гемолиза является очень субъективной и должна быть дополнена или заменена автоматизированным измерением индекса гемолиза.

 

Модель 2. Межрайонная централизованная клинико-диагностическая лаборатория (МЦКДЛ) Клинико-диагностического центра для детей (КДЦД), Санкт-Петербург. Биологический материал поступает из процедурного кабинета КДЦД и доставляется от контрагентов – поликлиник, имеющих собственные процедурные кабинеты. Индекс гемолиза определяется на анализаторах cobas 6000 (c 501) (Roche Diagnostics) и Integra 400 plus (Roche Diagnostics) во всех образцах сыворотки поступивших в МЦКДЛ.

В соответствии с рекомендациями WG-LEPS [3] был проведен расчёт уровня преаналитического качества для различных заборных пунктов (10 поликлиник и процедурный кабинет КДЦД) по 34502 измерениям индекса гемолиза, полученным в период с января по июль 2013 года. Для определения оптимального, приемлемого, минимального и неприемлемого уровней использовали методику, приведённую в публикациях L. Sciacovelli и совт. и А.В. Мошкина [3, 5]. При этом способе расчёта граница приемлемого уровня качества соответствует медиане, оптимальный уровень на 25% меньше, а минимальный – на 25% больше медианы. Границей для отнесения образца к категории грубого или видимого гемолиза предлагается HI> 50.

 

 

Рис.5. Процент гемолизированных образцов (HI>50), поступивших в КДЦД в период с января по июль 2013 года.

На рисунке 5 приведен процент образцов с индексом гемолиза HI> 50, доставленных в КДЦД из 10 взрослых поликлиник и полученных в собственном процедурном кабинете.  Объединив эти данные, мы рассчитали уровни преаналитического качества для каждого контрагента (табл.2).

 

Таблица 2. Оценка уровня качества в соответствии с процентом гемолизированных образцов (HI >50) в КДЦД и по контрагентам (январь – июль 2013).

Уровень качества

Процент образцов с грубым гемолизом (HI >50)

Количество контрагентов, соответствующих критерию качества

Оптимальный

< 0,52 %

4

Приемлемый

0,52-0,7 %

2

Минимальный

0,71-0,87%

0

Неприемлемый

> 0,87 %

5

 

Оптимальному уровню качества соответствовали 3 контрагента и КДЦД (рис.5). Два контрагента попали в категорию приемлемого уровня преаналитического качества. Особенно значимо, что наше исследование позволило выявить 5 контрагентов с неприемлемым уровнем качества.

Кроме того, нам показалось интересным проследить изменение процента гемолиза по месяцам для двух контрагентов: одного из категории приемлемого - контрагент 5 (рис.6), другого с неприемлемым - контрагент 6 (рис.7) уровнем преаналитического качества.

 

Рис.6. Процент гемолизированных образцов (HI> 50), поступивших в КДЦД от контрагента 5  в период с февраля по июль 2013 года.

Проанализировав причины резкого увеличения процента гемолиза в июле 2013 в образцах, доставленных от контрагента 5, мы установили, что данная ситуация связана с отпуском процедурной сестры. В июле её замещала сотрудница, не имеющая высокой квалификации. В данной ситуации резкое увеличение процента гемолиза является индикатором профессионального качества конкретного сотрудника процедурного кабинета.

 

Рис.7. Процент гемолизированных образцов (HI> 50), поступивших в КДЦД от контрагента 6 в период с февраля по июль 2013 года.

Объективные доказательства неприемлемого уровня преаналитического качества позволили провести проверку работу процедурного кабинета контрагента 6 и выявить грубые нарушения процесса взятия крови. По результатам этой проверки для процедурных сестёр в мае было проведено обучение, включающее теоретическую часть и отработку практических навыков на муляже, что привело, как следует из диаграммы, к значительному снижению процента гемолиза в июне и июле 2013 года. 

Заключение.

Визуальная оценка качества образца позволяет увидеть только вершину айсберга проблем лабораторной медицины, связанных с гемолизом. Видимый глазом гемолиз распознаётся сотрудниками лабораторий в достаточно широком диапазоне содержания гемоглобина и не позволяет оценить истинное влияние свободного гемоглобина на результат. Такая модель контроля преаналитического качества чаще всего приводит к выполнению исследования, результат которого сомнителен, а реже к необоснованному отказу от исследования по причине гемолиза.

Кроме того, субъективная не количественная оценка скрывает подводную часть айсберга возможностей количественного измерения HI по оценке качества преаналитического этапа на уровне медицинской организации, пункта забора материала иотдельного сотрудника, осуществляющего взятие крови.

Длительное время мировым профессиональным сообществом только обсуждались трудности связанные с управлением качества преаналитического этапа. Внедрение измерения индекса гемолиза и расчёт процента гемолизированных образцов является важным инструментом в построении системы преаналитического качества, а именно его внелабораторной части.

 

Список литературы.

  1. Plebani M., Laposata M., Lundberg G.DThe Brain-to-Brain Loop Concept for Laboratory Testing 40 Years After Its Introduction. //Am J Clin Pathol.-2011.-Vol.136. - р.829-833.
  2. Plebani M. The detection and prevention of errors in laboratory medicine. //Ann Clin Biochem. -2010. - Vol.47. - р.101–110.
  3. Sciacovelli L., O’Kane M., et al. Quality Indicators in Laboratory Medicine: from theory to practice. Preliminary data from the IFCC Working Group Project «Laboratory Errors and Patient Safety». // Clin Chem Lab Med – 2011.-Vol. 49, №5.-р. 835–844.
  4. Chawla R., Goswami B., et al. Identification of the Types of Preanalytical Errors in the Clinical Chemistry Laboratory: 1-Year Study at G.B. Pant Hospital. // Labmedicine. - 2010. - Vol.41, № 2.- р.89-92.
  5. Сывороточные индексы: сокращение ошибок в лабораторной медицине. URL: http://rochediagnostics.ru/rochediagnostics/data/serum_indices.pdf// Дата обращения 13.08.2013.
  6. Lippi G., Chance J.J., et al. Preanalytical quality improvement: from dream to reality.// Clin Chem Lab Med.- 2011.- Vol.49, № 7.- р.1113–1126.
  7. Soderberg J., Jonsson P. A., et al. Haemolysis index – an estimate of preanalytical quality in primary health care.// Clin Chem Lab Med.-2009.-Vol.47, № 8.- р. 940–944.
  8. Мошкин А. В. Индекс гемолиза как индикатор качества внелабораторной части преаналитического этапа лабораторного исследования // Клиническая лабораторная диагностика.- 2012.-№.11.- с.63–64.
  9. Simundic A.-M., Topic E., et al Hemolysis detection and management of hemolyzed specimens. // Biochemia Medica. – 2010.- Vol.20, №2. - р. 154–159.
  10. Lippi G., Salvagno G.L., et al. Influence of hemolysis on routine clinical chemistry testing // Clin Chem Lab Med.-2006.-Vol. 44, №3.-р.311–316.
  11. Glick M., Ryder K., et al., Unreliable visual estimation of the incidence and amount of turbidity, hemolysis and icterus in serum from hospitalized patients // Clin Chem, 1989.- Vol. 35.- р.837-839.
  12. Thomas L. Hemolysis as influence and interference factor. // eJIFCC. – 2002. - Vol 13, №4. URL: http://www.ifcc.org/ifcc-communications-publications-division-(cpd)/ifcc-publications/ejifcc-(journal)/e-journal-volumes/ejifcc-2002-vol-13/vol-13-n-4/haemolysis-as-influence-and-interference-factor-english/. Дата обращения 20.08.2013.