Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

__________________________________________________________________________

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! ОБРАЩАЕМ ВАШЕ ВНИМАНИЕ, ЧТО ПОЗИЦИЯ ОРГАНИЗАТОРОВ ДАННОГО РЕСУРСА МОЖЕТ НЕ СОВПАДАТЬ С МНЕНИЕМ СТОРОННИХ АВТОРОВ, МАТЕРИАЛЫ КОТОРЫХ ПУБЛИКУЮТСЯ НА САЙТЕ. ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ ПОДОБНЫХ МАТЕРИАЛОВ ПРОСЬБА ВЫСЫЛАТЬ ВОПРОСЫ, ПРЕДЛОЖЕНИЯ, ЗАМЕЧАНИЯ ПО э-почте: e_artem@mail.ru

___________________________________________________________________________

На пути гармонизации HI

На пути к гармонизации измерения индекса гемолиза.

 

Опубликовано в:  Медицинский алфавит. Современная лаборатория. 1/2014

 

О.А.Клименкова1, врач клинической лабораторной диагностики

В.С.Берестовская2, к.м.н., доцент кафедры клинической лабораторной диагностики

Г.А.Иванов3, к.м.н., главный врач

1 СПб ГУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей», г. Санкт-Петербург

2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова», г. Санкт-Петербург

3 ФГБУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента, г. Санкт-Петербург

Даже путь в тысячу ли начинается с первого шага.

др.китайская поговорка

 

Акцент современной лабораторной медицины, сместившийся в сторону обеспечения безопасности пациента, сконцентрировал внимание профессионалов на способах управления качеством внеаналитических этапов. Сегодня для оценки эффективности лабораторных процессов предложено использовать индикаторы качества, охватывающие все этапы проводимого исследования. На данный момент рабочая группа Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины «Лабораторные ошибки и безопасность пациента» (Work group «Laboratory Errors and Patient Safety» - WG-LEPS) предложила использовать 57 индикаторов, характеризующих качество преаналитического, аналитического и постаналитического этапов.

Включение в систему менеджмента качества лаборатории индикаторов позволяет перейти на управление по целям (management by objective), а также разработать систему ключевых показателей эффективности работы. Тактической целью применения индикаторов является анализ того, насколько реальный результат изучаемого процесса соответствует запланированному. Кроме того индикаторы качества являются инструментами, позволяющими сравнить достижения конкретной лаборатории с результатам аналогичных лабораторий по всему миру.

Последняя версия ИСО 15189:2012 также требует включения индикаторов в систему менеджмента качества лаборатории. Тем не менее, переход от декларации о необходимости к внедрению индикаторов качества в повседневную лабораторную практику требует серьёзной методической проработки.

Систему взаимного соответствия, координации и упорядочения принято обозначать термином гармонизация. Что же понимается под гармонизацией в лабораторной медицине? Понятие «гармонизация» можно расценивать достаточно узко, как обеспечение сопоставимости результатов, полученных на разных платформах, что реализуется через метрологическую прослеживаемость [4], и более широко – как обеспечение единообразия в методах достижения необходимого результата. Разработка политики гармонизации в отношении индикаторов качества, на наш взгляд, может рассматриваться как пример реализации второго подхода.

Процесс гармонизации является трудоемким и требует координации действий всех заинтересованных сторон. Сегодня ключевая проблема связана с множеством политик и инициатив различных экспертов и профессиональных сообществ, то есть наблюдается отсутствие гармонизации в области индикаторов качества. В настоящее время существует необходимость объединения текущих проектов с целью формирования международного консенсуса, основанного на единой терминологии и унифицированных оценках индикаторов качества [10].

Способы оценки гемолиза

Гемолиз является результатом разрушения эритроцитов и высвобождения внутриклеточного содержимого, в частности, гемоглобина в плазму. Визуально гемолиз определяется по появлению у сыворотки/плазмы красного оттенка, интенсивность которого зависит от концентрации свободного гемоглобина. Следы гемоглобина в концентрации менее 5 мг/дл могут присутствовать в плазме в физиологических условиях [3]. Гемолиз, видимый глазом, начинает быть заметным при концентрации гемоглобина близкой к 20 мг/дл, а уверенное распознавание гемолиза отмечается в образцах с содержанием свободного гемоглобина 50 мг/дл [2], что соответствует 0,5% лизированных эритроцитов [7].

Причинами гемолиза могут быть разнообразные патологические состояния пациента (гемолиз in vivo) или нарушения, связанные с взятием, хранением и транспортировкой образца (гемолиз in vitro). Однако вне зависимости от причин, гемолиз является ведущей преаналитической проблемой и частой причиной отказа от проведения исследования, что придаёт оценке гемолиза высокую практическую значимость.

Сегодня используются два способа оценки качества образца, в частности, гемолиза: визуальная оценка и автоматизированное измерение сывороточных индексов на биохимических анализаторах. Признано, что визуальная оценка гемолиза является трудоёмкой, имеет низкую производительность и субъективна, так как слабо согласуется с реальным содержанием свободного гемоглобина. Кроме того присутствие в образце билирубина и/или липемии/мутности может скрывать высокие концентрации гемоглобина [2, 7].

Использование автоматизированного способа измерения - индекса гемолиза (hemolysis index - HI) на биохимическом анализаторе устраняет ограничения визуальной оценки, обеспечивая точную и объективную оценку гемолиза. Кроме того, данные HI могут быть переданы в лабораторную информационную систему (ЛИС), где имеется информация о клинически значимом уровне гемолиза и установлена связь с правилами валидации результатов для каждого теста. При значении HI выше допустимого для аналита в бланк с результатами автоматически вносится комментарий, информирующий клинициста о влиянии гемолиза на результат и/или принятии решения об отказе в проведении исследования.

Таким образом, обнаружение клинически значимой интерференции, значение HI и принятые меры по обеспечению безопасности пациента архивируются в ЛИС и доступны для дальнейшей обработки. Автоматизированное измерение индекса гемолиза в каждом образце - единственный подход, обеспечивающий оценку качества биологического материала в лабораториях с высокой производительностью и получением результата в «реальном времени» [8]. Сомнения, связанные с существенным возрастанием времени, необходимого для выполнения заказа при измерении сывороточных индексов, были развеяны в мультицентровом исследовании, включавшем измерение HI на анализаторах пяти производителей. Например, измерение 13 аналитов в 20 сыворотках на анализаторе cobas 6000 заняло 28 минут 26 секунд без включения в панель сывороточных индексов и потребовало 29 минут 51 секунду вместе с определением индексов гемолиза, липемии/мутности и иктеричности [6].

Ретроспективный 3-летний анализ применения 38 индикаторов качества, проведённый в университетском госпитале г. Падуи показал, что измерение индекса гемолиза не вызывает сложностей, но при этом позволяет управлять процессами, требующими сотрудничества лаборатории с другим медицинским персоналом. Так с 2009 по 2011 гг. Sciacovelli L. и соавт. наблюдали статистически значимое снижение процента гемолизированных образцов, как среди всех больных, так и в группе амбулаторных пациентов, что позволяет признать эффективность данного индикатора [12].

 

Гармонизация измерения индекса гемолиза.

Сегодня на обсуждение профессионального сообщества предложены следующие критерии индикатора качества[11]. Индикатор качества должен быть:

  1. Ориентирован на пациента и способствовать улучшению качества диагностики и безопасности пациентов;
  2. Совместим с определением «лабораторной ошибки» в соответствие с ISO/TS 22367-2008;
  3. Совместим с требованиями ИСО 15189:2012 для аккредитации медицинских лабораторий;
  4. Применим для обоснования корректирующих или предупреждающих действий.

Индекс гемолиза полностью соответствует приведённым критериям индикатора качества и технологических сложностей перехода к автоматизированному измерению HI не отмечается. Однако существует проблема методического характера, связанная с отсутствием политики гармонизации HI. Показательно, что даже в предварительных данных WG-LEPS, содержится указание на то, что существенным ограничением этого проекта является отсутствие стандартного подхода к оценке индекса гемолиза. Для WG-LEPS это связано с тем, что лаборатории-участники проекта предоставляли результаты, основанные как на визуальном, так и на автоматизированном способе оценки гемолиза. Во вторых, как показало мультицентровое исследование, посвященное автоматизированной оценке индекса гемолиза, на каждой аналитической системе реализован собственный способ измерения этого индикатора. Длины волн, используемые при проведении фотометрии, объём образца, отсутствие или применение разбавителя и его химический состав, нижний предел обнаружения и границы линейности метода зависят от производителя [9].

Однако наиболее критичным для интерпретации данных, полученных на различных системах, является способ выражения HI. Результат может быть получен как в количественном, так и в качественном выражении. Если количественные способы выражения: массовая концентрация (г/л), молярная концентрация (мкмоль/л) или абсолютные единицы гемоглобина (10 HI =10 мг/дл) могут быть прослежены к системе СИ, то способ выражения в «+» (например, +1, +2, +3) или деление на уровни гемолиза не создаёт условий для сравнения. Также сравнение затруднено тем, что разные модели анализаторов производства Beckman Coulter и Siemens не имеют сопоставимых критериев результатов индекса гемолиза [5] (табл.1).

Существенным шагом на пути к гармонизации результатов индекса гемолиза стало принятие в 2012 г стандарта CLSI C56-A «Hemolysis, Icterus, and Lipemia /Turbidity Interference in Clinical Laboratory Analysis; Approved Guideline», который устанавливает жесткие требования к политике гармонизации сывороточных индексов. Соответствие требованиям CLSI C56-A способа оценки индекса гемолиза на анализаторах различных производителей представлено в таблице 1.

Сегодня в целях гармонизации индекса гемолиза предложен следующий план действий или «Дорожная карта» [7]:

  1. Определение способа оценки HI;
  2. Гармонизация результатов HI, полученных на разных аналитических платформах;
  3. Установление порогового значения HI для отказа в проведении исследования;
  4. Участие производителей в улучшении качества измерения HI;
  5. Создание политики в отношении образцов, которым отказано в проведении исследования.

Опыт внедрения индекса гемолиза в лабораторную практику Санкт-Петербургского консультативно-диагностического центра для детей (СПб КДЦД) показал, что HI соответствует критериям индикатора качества [1]. Определение индекса гемолиза в СПб КДЦД на анализаторах cobas 6000 (c501, с502) и cobas Integra 400 plus (Roche Diagnostics) проводится с января 2013 года во всех образцах сыворотки пациентов поступающих из собственного процедурного кабинета и от контрагентов – заказчиков лабораторных услуг. Данные измерения передаются в ЛИС «PSM - АКЛ клиническая лаборатория» (Roche, «Акросс инжиниринг»), где содержится информация по значению HI, требующая внесения комментария в бланк результата для каждого аналита (рис.1). Тем самым, мы полностью автоматизировали процесс оценки гемолиза.

В систему менеджмента качества СПб КДЦД включена стандартная операционная процедура (СОП) «Определение сывороточных индексов на автоматическом анализаторе фирмы Roche с6000, биохимическом модуле с 501 и с 502». В СОП указаны: назначение сывороточных индексов; правила оценки результатов; порядок обработки и анализ процента гемолизированных образцов; критерии принятия решения, если уровень качества преаналитического этапа контрагента выходит за пределы установленного уровня; выявление несоответствий и устранение их причин.

Таким образом, пункты «Дорожной карты» индекса гемолиза в СПб КДЦД выглядят следующим образом:

  1. Способ оценки HI: автоматическое определение;
  2. Гармонизация результатов HI, полученных на разных аналитических платформах: результаты HI на анализаторах cobas соответствуют требованиям стандарта CLSI C56-A;
  3. Установление порогового значения HI для отказа в проведении исследования: исследование проводится во всех образцах; при значении HI выше дискриминационного значения для данного теста, в бланк ответа автоматически вносится информация об интерференции (рис. 1);
    1. Участие производителей в улучшении качества измерения HI – предоставление методической информации по HI для каждого аналита[3];
    2. Создание политики в отношении образцов, которым отказано в проведении исследования: лаборатория СПб КДЦД не отказывается от проведения исследований в присутствии гемолиза, вследствие следующих причин:
    3.         i.            В «Договоре на оказание медицинских услуг по проведению лабораторных исследований», который заключается между КДЛ СПб КДЦД и медицинской организацией-заказчиком, отсутствует пункт, указывающий на возможность отказа от проведения исследования в присутствии гемолиза;
    4.       ii.            Возникновение гемолиза может быть следствием патологических изменений - гемолиз in vivo; информирование о нём лечащего врача несёт важную диагностическую информацию.

Происхождение гемолиза можно установить с помощью измерения концентрации гаптоглобина: сочетание гемолиза и низкого гаптоглобина характерно для гемолиза in vivo [3]. По нашему мнению, для функционирования в условиях страховой медицины оптимальным решением может быть согласительный документ между заказчиком (медицинской организацией), лабораторией (исполнителем) и плательщиком (территориальный фонд обязательного медицинского страхования, страховая компания и т.д.), позволяющей КДЛ проводить назначение гаптоглобина, расходы на которые будут возмещены.

Одним из направлений современной лабораторной медицины является переход к выполнению исследований в промышленных объёмах, то есть превращение лабораторий в «заводы» по производству анализов. Следует признать, что с позиции управления рисками повышение производительности лаборатории в целом, сопряжено с возрастанием нагрузки на сотрудника, ослаблению его внимания и ухудшению выявления некачественных образцов. Технологическим решением этой проблемы является использование анализаторов, способных измерять сывороточные индексы, в частности индекс гемолиза. Также автоматическое определение индекса гемолиза во всех образцах исключает необходимость визуальной оценки каждого образца и внесения комментариев о наличии гемолиза вручную, таким образом, снижая время, затрачиваемое на разбор биологического материала, поступающего в лаборатории с большим объёмом.

Ещё одним способом оценки преаналитического качества для крупных лабораторий является возможность определения сывороточных индексов одновременно с проведением сортировки образцов на преаналитических станциях[8]. Возможность гармонизации этого способа оценки HI ещё предстоит изучить.

Процесс создания эффективной лаборатории невозможен без анализа тех этапов технологического процесса, которые являются потенциальным источником получения недостоверного результата. Автоматизация лабораторий не только способствует улучшению рабочих процессов, но и создаёт потребность во внедрении лучших решений в области управления качеством преаналитического этапа. Важное место в этой области отводится внедрению сывороточных индексов.

В заключение хочется отметить, что лаборатория СПб КДЦД уже идёт по пути гармонизации индекса гемолиза. Сегодня мы предлагаем профессиональному сообществу объединить усилия и сформировать национальные рекомендации по внедрению индикаторов качества в лабораторную практику.

 

Список литературы.

 

  1. Клименкова О.А., Берестовская В.С., Ларичева Е.С. Индекс гемолиза: от обсуждения к решению проблем преаналитического качества. Современная лаборатория, 2013; 3: 38 - 40.
  2. Клименкова О.А., Желтякова О.В., Берестовская В.С., Ларичева Е.С.Визуальная оценка гемолиза – взгляд на вершину айсберга. Поликлиника. Лаборатория ЛПУ. Спецвыпуск, 2013; 3: 43-47.
  3. Сывороточные индексы: сокращение ошибок в лабораторной медицине. URL: http://rochediagnostics.ru/rochediagnostics/data/serum_indices.pdf// Дата обращения 13.08.2013.
  4. Эмануэль А.В., Суворов В.А., Евсеенко О.В. Метрологическое обеспечение деятельности медицинской лаборатории. Клиническая лабораторная диагностика, 2013; 2: 41-44.
  5. Dolci A., Panteghini M. Harmonization of automated hemolysis index assessment and use: Is it possible?//Clinica Chimica Acta 2013 Oct 24. pii: S0009-8981(13)00421-X. doi: 10.1016/j.cca.2013.10.012
  6. Lippi G., Avanzini P., et al. Systematical assessment of serum indices does not impair efficiency of clinical chemistry testing: A multicenter study. Clinical Biochemistry, 2013; 46: 1281–1284.
  7. Lippi G., Blanckaert N., et al. Haemolysis: an overviewof the leading cause of unsuitable specimens in clinical laboratories. Clin Chem Lab Med, 2008;46:764–772.
  8. Lippi G, Plebani M. Continuous-flow automation and hemolysis index: a crucial combination. J Lab Autom, 2013;18:184–188.
  9. Lippi G, Salvagno GL, et al. Multicenter evaluation of the hemolysis index in automated clinical chemistry systems. Clin Chem Lab Med, 2009;47:934–939.
  10. Plebani M., Sciacovelli L., Lippi G. Quality indicators for laboratory diagnostics: consensus is needed. Ann Clin Biochem, 2011; 48: 479.
  11. Plebani M., Sciacovelli L., et al. Harmonization of pre-analytical quality indicators. Biochemia Medica, 2014;24(1):105–113.
  12. Sciacovelli L., Sonntag O., et al. Monitoring quality indicators in laboratory medicine does not automatically result in quality improvement. Clin Chem Lab Med, 2012;50 (3):463–469.

Таблица 1. Характеристики индекса гемолиза на различных аналитических платформах [5].

Производитель/аналитическая платформа

Материал для оценки интерференции

Отчёт о результатах HI

Abbott Architect

Гемолизат свежих эритроцитов

5 уровней

Beckman Coulter AU

Гемолизат свежих эритроцитов

6 уровней

Beckman Coulter Synchron

Гемолизат свежих эритроцитов

11 уровней

Ortho Vitros

Гемолизат свежих эритроцитов

Единицы концентрации

Roche cobas & Integra

Гемолизат свежих эритроцитов

Абсолютные числа

[диапазон: 1–1000]

Siemens Advia

Гемолизат свежих эритроцитов

5 уровней

Siemens Dimension

Гемолизат свежих эритроцитов

8 уровней

Рекомендации CLSI C56-A

 

Гемолизат свежих эритроцитов

Единицы концентрации или абсолютные числа