Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

__________________________________________________________________________

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! ОБРАЩАЕМ ВАШЕ ВНИМАНИЕ, ЧТО ПОЗИЦИЯ ОРГАНИЗАТОРОВ ДАННОГО РЕСУРСА МОЖЕТ НЕ СОВПАДАТЬ С МНЕНИЕМ СТОРОННИХ АВТОРОВ, МАТЕРИАЛЫ КОТОРЫХ ПУБЛИКУЮТСЯ НА САЙТЕ. ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ ПОДОБНЫХ МАТЕРИАЛОВ ПРОСЬБА ВЫСЫЛАТЬ ВОПРОСЫ, ПРЕДЛОЖЕНИЯ, ЗАМЕЧАНИЯ ПО э-почте: e_artem@mail.ru

___________________________________________________________________________

Лабораторная карта пациента

Комментарием к представленным материалам по оценке биологического возраста можно считать ранее опубликованную статью в популярном журнале «Лаборатория», которую приводим ниже:

 

Лабораторная амбулаторная карта пациента

Эмануэль В.Л. – заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Долгов В.В. - заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики РМАПО.

Для медицины 21 века путь развития безальтернативен: применение разнообразных объективных исследований с верификацией их диагностической информативности. Наиболее перспективным в этом направлении является  диагностика “ин витро” не только и, не столько заболеваний, а скорее состояния предболезни, выявление “биологических дефектов” для прогнозирования провоцирующих влияний экологических воздействий, образа жизни.

Человек, как сложная биологическая система существует при условии постоянства внутренней среды. В процессе филогенеза в организме сформировались разнообразные биохимические системы поддержания гомеостаза. Эти системы адаптируют процессы метаболизма к изменяющимся условиям жизни,  т.е. являются саногенетическими системами обеспечения жизнедеятельности. Главная методологическая проблема оценки "нормальности" лабораторного параметра у конкретного индивидуума заключается  в том,  что состояние здоровья характеризуется определенной структурой разнообразных биохимических, гематологических и других критериев, в большинстве своем, имеющих  незначительную вариацию, будучи взаимосвязанными между собой. С этой точки зрения требуется пересмотр традиционного подхода к диагностике здоровье/патология, при котором при оценке состояния здоровья, верификации различных патофизиологических состояний и нозологических форм используется сравнение конкретных результатов лабораторных исследований индивидуума с “нормальными значениями”, характеризующимися, как правило, широким диапазоном, наблюдаемым в целом у популяции здоровых людей.

     

      Эти значения “homo sapiens” никак не отражают биологическую, индивидуальную вариабельность, отклонение от которой не редко является самым ранним признаком заболеваний.

            Более того, при интерпретации изменений уровня того или иного параметра традиционные критерии сужают диагностические возможности лабораторного анализа.    Если на всем диапазоне изменения лабораторного признака найти интервалы или разработать критерии относительного изменения конкретных показателей, подчеркивающие различные особенности метаболизма при тех или этих состояниях, то мы получаем диагностическую информацию безотносительно к тому, находятся эти интервалы внутри или вне нормальных референтных границ. В общем случае подобную диагностическую оценку можно найти для различных лабораторных признаков и клинических ситуаций, особенно когда нормальные интервалы нечетки. Так, например, суточная протеинурия у большинства здоровых людей крайне незначительна, составляя 30-50 мг в сутки, хотя у 10-15% здоровых людей она достигает 150 мг. Таким образом, протеинурию в верхней зоне "нормального диапазона", например, 100-150 мг/сут, нельзя однозначно интерпретировать, так как для большинства это будет критерием патологии, но не для всех.

            Обычно алгоритм диагностики стоится, исходя из патофизиологических представлений об исследуемом процессе, и включает ограниченный спектр “специфических” параметров. Результаты клинических исследований представляются в виде доверительных интервалов средних арифметических х ± m (более 80% публикаций). Такая форма представлений действительно компактна и психологически удобна, однако она сложные процессы регулирования сводит к простой линейной шкале: повышение – понижение. Патология при таком подходе трактуется как переход через установленные для популяции некие дискриминантные значения. Однако, негауссовость лабораторных признаков – одна из основных причин неоднозначности нормальных референтных интервалов. Из-за негауссовости лабораторных и инструментальных данных статистические подходы, опирающиеся на гауссовскую модель, могут приводить (и на самом деле приводят) к вычислительным артефактам, противоречивости результатов экспериментальных исследований, а подчас и к появлению неверных теоретических представлений. В основе более общего метода сравнения вариабельности количественных наблюдений лежит методологический принцип - анализ не самих наблюдений, а динамика изменений как отдельных интегральных показателей, так и комплекса (интеграла) матричных структур.

Исследование особенностей метаболизма при различных клинических ситуациях  привело к новому понятию медицинской информатики - интервальной структуре. Интервальная структура конструируется путем разбиения общего диапазона изменения признака для исследуемых  клинических   ситуаций  на   интервалы, границы которых заранее не определены. Это гибкие границы, обусловленные целью, стоящей перед исследователем,  и каждый раз при решении конкретной задачи они подчеркивают наиболее значимую   дифференциально-диагностическую  информацию. 

Оценка информативности признака, упорядочивание признака по его значению для решения дифференциально-диагностических и прогностических задач, исключения из рассмотрения малоинформативных признаков и последовательное суммирование вероятностей оставшихся показателей позволяет принимать решения, когда эта сумма достигает пороговых значений. В основе развиваемой идеологии использован системный подход. Замысел системы - осуществить извлечение нового медико-биологического знания из эмпирических данных и предоставить клиницисту возможность использовать полученное знание для решения интересующих его задач. В связи с этим и возникла потребность отталкиваться от эмпирических данных – данных историй болезни и протоколов исследований.

Принципиально важным является возможность использования компьютерного консилиума для принятия диагностических решений на основе анализа интервальных структур, алгоритмически сформированных на основе стратегий Байеса, Нермана-Пирсана, Вальда. Это позволяет принимать дифференциально-диагностические, прогностические и другие решения, не редко превышающие возможности современного клинического опыта. В частности, с помощью такого подхода установлена возможность распознавания с высокой надежностью (более 85 %) злокачественного процесса и его особенностей без информации о морфологическом субстрате опухолевого процесса, на основании результатов рутинных клинико-лабораторных тестов. Эта информационная поддержка позволяет врачу клиницисту обоснованно, своевременно и целенаправленно использовать современный арсенал инструментальной диагностики.

Чтобы такая возможность стала действующей необходима масштабная организационная работа: создание лабораторной амбулаторной карты пациента и разработка критериев “здоровья”, интегральных критериев “предболезни” на основе динамического наблюдения за пациентами и интегральных и дифференциальных критериев “нозологических форм заболеваний”.

Первым и необходимым этапом такой работы должна быть стандартизация лабораторных исследований, создание в стране уровня лабораторного обеспечения, позволяющего выполнять критерии правильности лабораторных исследований в каждой КДЛ (“хорошая лабораторная практика” на принятом международном жаргоне).

 “Сырьем” для разработки критериев предболезни должны стать клинико-лабораторные признаки тщательно верифицированных групп больных и групп сравнения. Проведение таких исследований требует минимальных затрат, ибо исходная информация – рутинные лабораторные признаки и архивные истории болезни,  а разработка эффективных решающих правил может быть осуществлена уже в течение 2-3 лет.

Таким образом, лабораторная диагностика становится важным звеном доказательной медицины и инициатором научных исследований в различных клинических областях. Естественно, что при создании лабораторной амбулаторной карты пациента не следует ограничиваться только лабораторными данными, вероятно, что в нее следует включать и результаты других диагностических процедур. Тем не менее, потенциал возможностей лабораторной медицины позволяет претендовать на ключевые позиции в стратегии государственной безопасности - профилактике заболеваний и эффективности системы здравоохранения в целом путем внедрения "“Лабораторной амбулаторной карты".